中国人体器官捐献自愿书
时间：2020-02-10
您可以下载表格，填写后将登记表寄送给我们，我们的地址是：南通市红十字会（观阳路119号），邮编 226000；您也可以传真给我们，传真：0513-85053611； 捐献咨询热线：85053655。
编号：
中国人体器官捐献自愿书
人体器官捐献是拯救他人生命的高尚行为，是“人道、博爱、奉献”精神的崇高体现。我已了解人体器官捐献的基本常识和有关政策法规，我自愿在身故后无偿捐献器官。
我保证填写的以下信息准确真实，并承诺，如在以下信息发生变更或个人意愿发生变化时，及时告知登记机构。
本人相关信息：
姓名： 性别： 出生年月： 。
民族： 学历： 职业： 。
移动电话： 固定电话： 。
证件类型： 证件号码： 。
现居住地： 邮政编码： 。
户籍地址： 邮政编码： 。
家属姓名： 与本人关系： 。
移动电话： 固定电话： 。
我自愿捐献：肾脏￡ 肝脏□ 心脏□ 肺脏□ 胰腺□ 小肠□
眼（球）角膜￡
其他（ ）
捐献人签名：。
年月日
申请人直系亲属（如无直系亲属请填写有亲密关系的密友）同意申请人意见，签字盖章：
姓名 |
与申请人关系 |
性别 |
年龄 |
工作单位 |
联系电话 |
签名 |
经仔细阅读_______的人体器官捐献自愿书和与其当面交谈后，我（们）认为他（她）的志愿是高尚的，我（们）郑重表示尊重他（她）的意愿，并保证在他（她）逝世后及时通知受委托人，无条件地执行其意愿。 家属代表签章：_______________________ -- _____年_____月_____日 |
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委托书 委托人：__________ 受托人：__________ 委托人志愿无偿捐献自己的器官，委托受托人全权处理捐献有关事宜。受托人自愿接受上述委托。 委托人签字盖章：__________ 受托人签字盖章：__________ _____年_____月_____日 受托人联系电话：__________ 受托人与志愿者关系：__________ |
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