南通市造血干细胞采样志愿者登记表

姓名* 性别* 身份证号码*
民族* 籍贯* 出生日期*
户口所在地* 邮编*
常住地(详细)* 邮编*
工作单位* 职业* 学历*
单位地址 邮编
住宅电话 手机*
单位电话 E-mail或QQ*
无偿献血次数* 血型 身高(cm) 体重(kg)

与本人联系不上时,可以请下列两位(不同地址或不同工作单位的)亲友转告。
与亲友关系一栏请写代码,代码如下:
01-父母02-兄弟姐妹03-配偶04-子女05-其他亲属06-朋友

表一

姓名* 关系* 联系电话
住址或单位 手机*

表二

姓名* 关系* 联系电话
住址或单位 手机*